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YZCR-2022-01011 

永政辦發〔2022〕16號

永州市人民政府辦公室

關于印發《永州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知

各縣市區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市人民政府各辦委局、各直屬機構：

《永州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

永州市人民政府辦公室

2022年8月19日

永州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章  總  則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  職工醫保門診共濟保障機制堅持以下原則：

（一）堅持盡力而為、量力而行，在可持續的基礎上實施門診共濟。

（二）堅持人人盡責、人人享有，促進職工醫保制度覆蓋更廣更加公平。

（三）堅持完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革。

（四）堅持保障基本、平穩過渡，強調政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（五）堅持協調聯動、因地制宜，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

第三條  本實施細則適用于全市職工醫保的所有參保人員。

第二章  個人賬戶管理

第四條  改進職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；單位繳納的基本醫療保險費用全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，根據《湖南省醫療保障局湖南省財政廳關于明確全省參加職工醫保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫保發〔2022〕32號）精神，劃入額度目前按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定（75元/月），以后根據省里有關文件要求動態調整。在職轉退休人員，從醫保退休辦結的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診保障待遇。改進個人賬戶計入辦法統一從2023年1月1日起執行。

第五條  嚴格個人賬戶使用管理。

（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（二）探索從個人賬戶統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。

（三）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（四）個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。職工調離統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。

第三章  普通門診統籌

第六條  職工醫保普通門診統籌待遇享受期與職工醫保住院待遇享受期一致，為當前年度1月1日至12月31日，超過此時間段計入下年度待遇享受期。

第七條  建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制，政策范圍內發生的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金列支。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

第八條  職工醫保普通門診統籌待遇標準。普通門診待遇保障向退休人員適當傾斜，分級分類確定待遇標準，推進分級診療制度實施。參保人員在普通門診統籌定點醫療機構就診，一個結算年度內發生的政策范圍內的門診醫療費用，起付標準金額累計不超過300元，普通門診統籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。普通門診統籌基金年度最高支付限額不予結轉，不計入職工醫保年度最高支付限額。

起付標準以上、最高支付限額以下，參保人員在醫保定點機構就診，政策范圍內門診醫療費用按下列標準支付：

（一）一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；

（二）二級醫療機構起付標準200元，按60%比例支付；

（三）三級醫療機構起付標準300元，按60%比例支付；

（四）參保人員在異地普通門診統籌定點醫療機構就診, 按參保地相應標準支付。

以后隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，根據省里有關文件要求，逐步提高政策范圍內統籌基金支付限額和支付比例。

第九條  急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，按住院政策由統籌基金支付；其他急診費用按普通門診統籌標準支付。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。按照住院待遇支付的，不計入當年度門診統籌基金支付的限額。

第十條  女職工妊娠期間門診檢查、計生手術、門診終止妊娠等按《永州市城鎮職工生育保險實施細則》（永醫保發〔2020〕34號）執行，其它疾病產生的門診醫療費用按職工普通門診統籌支付政策執行。城鎮職工動物咬傷門診納入普通門診統籌支付，不再執行定額包干支付。

第十一條  職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。

第十二條  職工醫保參保人員發生意外傷害在協議醫療機構門診治療的，應如實報告意外發生情況，存在不予支付情形的，不得納入職工醫保普通門診統籌。

第十三條  職工醫保普通門診統籌不予支付的范圍：

（一）應從工傷保險基金中支付的；

（二）應由第三人負擔的；

（三）應由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）參保人員在住院期間發生的門診醫療費用；

（六）參保人員在非門診統籌定點醫藥機構發生的門診醫療費用；

（七）長期異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（八）其他有關規定不予支付的。

第四章  管理與監督

第十四條  醫療保障部門負責牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作；醫保經辦機構負責建立職工醫保普通門診統籌經辦流程，完善內部考核和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，負責普通門診統籌基金的籌集、審核和給付等工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；人力資源和社會保障部門要及時提供統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第十五條  將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第十六條  參保職工就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫藥機構應核對其身份，確保人證相符。

第十七條  職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定，規范門診醫療服務行為，引導參保職工合理就醫。

第十八條  完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

第十九條  建立個人賬戶全流程動態管理機制。嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，確保基金穩定運行。建立健全基金經辦內控制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，防范化解內部監管風險。

第二十條  建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號），嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管范圍，強化智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化定點醫藥機構協議管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規范提供診療服務。加快推進門診費用異地就醫直接結算。

第五章  制度銜接

第二十一條  職工醫保普通門診統籌、門診慢特病按照各自保障范圍可同時享受；符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執行，不納入普通門診統籌支付。參保人員享受住院待遇期間，不享受普通門診統籌待遇。

第二十二條  健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。積極開展日間手術醫保支付試點工作，對已納入DIP付費的定點醫療機構，符合入組條件的日間手術費用統一納入按DIP付費管理。未明確或不宜打包付費的合規門診費用，可按項目付費。職工醫保門診支付方式改革由市醫療保障局會同相關部門另行制定。

第二十三條  結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算。

第六章  附  則

第二十四條  本細則自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市以往文件規定與本細則不一致的，以本細則為準。