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湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見

湘政發(fā)〔2016〕14號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：

    為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　按照"統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理"的要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構(gòu)設(shè)置，在2016年底前建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加完善、保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)更加高效。

　　 二、基本原則

　  （一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合納入全民醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項目的政策銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　　（二）立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

　　（三）上下聯(lián)動、有序推進。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務(wù)的步驟，省、市、縣三級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩(wěn)運行。

　　（四）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

　　三、整合工作內(nèi)容

　　（一）整合管理職能。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2016年8月30日前，將省、市州、縣市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的管理和經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)人力資源社會保障部門。按照"編隨事走、人隨編走"的原則，及時做好機構(gòu)設(shè)置和編制、人員劃轉(zhuǎn)、聘用人員后續(xù)管理工作，嚴格按照相關(guān)規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等移交工作。

　　（二）統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　（三）統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元/人（其中個人繳費不低于150元）。2017年以后，根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助。對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助；對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼；對已經(jīng)建檔立卡但沒有納入低保對象的農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期安排為2016年10月1日至2017年2月28日，已實施整合的地區(qū)2017年度參保繳費期維持原規(guī)定不變。

　　各縣市區(qū)人民政府負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入同級財政年度預(yù)算安排，應(yīng)當及時、足額撥付到位。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū)組織居民參保繳費的工作責(zé)任，工作經(jīng)費由同級財政安排。

　　（四）統(tǒng)一保障待遇。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等差異性因素，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額。建立全省統(tǒng)一的單病種付費報銷管理機制，適當拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距，引導(dǎo)參保人員按照分級診療的制度規(guī)范有序就醫(yī)。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實施后，設(shè)置1年過渡期，按照"就高不就低"的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異導(dǎo)致的個案問題。

　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的門診醫(yī)療費用，重點解決參保人員門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療問題。

　　（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由省人力資源社會保障廳會同相關(guān)部門，按照"適度從寬"的原則，將現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和新農(nóng)合藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，統(tǒng)一合并為新版湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，從2017年1月1日起在全省統(tǒng)一執(zhí)行。新版湖南省基本醫(yī)療保險目錄建立之前，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合相關(guān)目錄。

　　（六）統(tǒng)一協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

　　（七）統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金過程中，各級人民政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度和會計制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算和決算報告。嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。各級人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

　　四、提升服務(wù)效能

　　（一）提升管理經(jīng)辦能力。各級人力資源社會保障部門要明確相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，建立健全各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，提高服務(wù)能力。有條件的可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。各地要根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，落實辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，逐步實現(xiàn)精細化管理。

　　（二）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。暫不具備市級統(tǒng)籌條件的市州必須統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理，實行基金預(yù)算管理，建立風(fēng)險調(diào)劑金，規(guī)范本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理，提高基金整體抗風(fēng)險能力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級風(fēng)險調(diào)劑金按照年籌資總額5%籌集。實行風(fēng)險調(diào)劑金的市州要根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務(wù)水平、費用控制指標等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的積極性和主動性。實行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立省、市兩級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，做好醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

　　（三）完善信息系統(tǒng)。各地要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運行維護的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，做好整合信息系統(tǒng)的準備。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，建立統(tǒng)一的參保人員、醫(yī)保藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄、病種目錄、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫，健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用，做好與居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。統(tǒng)籌推進各級社會保障平臺信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)對接。推廣"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"益民服務(wù)。

　　（四）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預(yù)付為補充的復(fù)合支付方式，逐步健全風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制。建立健全醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　　（五）強化監(jiān)督管理。制定基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。衛(wèi)生計生部門要切實履行行政管理責(zé)任，全面加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務(wù)行為。人力資源社會保障部門要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

　　五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

　　（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組，由分管人力資源社會保障工作的政府負責(zé)人任組長，醫(yī)改辦和機構(gòu)編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、審計等相關(guān)部門為成員單位，加強對整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究確定。

　　（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)改辦負責(zé)加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作；機構(gòu)編制部門負責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；發(fā)改部門負責(zé)整合工作與經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接；民政部門負責(zé)城鄉(xiāng)低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負責(zé)新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障工作；人力資源社會保障部門負責(zé)整合工作的組織實施，以及新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計生部門負責(zé)整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；審計部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。

（三）加強宣傳引導(dǎo)。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，及時準確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

　　                              湖南省人民政府

　　                             2016年7月21日