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為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全運(yùn)行，確保參保人員意外傷害基金支出真實(shí)、準(zhǔn)確、公正、合理，根據(jù)永州市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施辦法〉的通知》（永政發(fā)〔2016〕30號）有關(guān)規(guī)定，特制定本指導(dǎo)意見。
一、管理模式
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害管理采取“全市統(tǒng)一政策、縣區(qū)具體經(jīng)辦、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦”的管理模式。
二、保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）本指導(dǎo)意見所稱意外傷害是指參保人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿及其他確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)。
（二）參保人發(fā)生的意外傷害符合下列情形之一的,其意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:
1.有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
2.自傷、自殘、自殺的；
3.酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具造成傷害的、或有第三方責(zé)任人的交通事故；
4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；
5.因違法、犯罪或拒捕造成的傷害；
6.因整容、住院或門診手術(shù)導(dǎo)致的事故；
7.藥物過敏、食物中毒（可確認(rèn)第三方責(zé)任人的）、醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自或超量服用、涂用、注射藥物造成的傷害；
8.從事潛水、跳水、攀巖、探險、武術(shù)、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動和活動；
9.因工負(fù)傷的（包括應(yīng)參加工傷保險的）；
10.涉及第三者民事賠償?shù)囊馔鈧Γ?br> 11.暴亂或武裝叛亂造成的傷害；
12.核爆炸、核輻射或核污染造成的傷害；
13.有第三方責(zé)任人的寵物或動物咬傷；
14.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
15.境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
16.其他有第三方責(zé)任人的意外傷害事故。
（三）參保人員發(fā)生意外傷害，經(jīng)參與經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害支付范圍的，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)和目錄范圍支付。
三、承辦方式
（一）招標(biāo)承辦。由各縣區(qū)按照“公開、公平、公正”的原則通過政府采購公開招標(biāo)確定1-2家保險公司承辦本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害業(yè)務(wù)，招標(biāo)期限原則上為三年。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦意外傷害保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì);具有良好的市場信譽(yù);應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu),具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員,并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時結(jié)報點(diǎn);商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)意外傷害保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
（三）合同管理。各縣區(qū)應(yīng)與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂意外傷害承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，各縣區(qū)可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(四)承辦管理。承辦意外傷害的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)意外傷害的調(diào)查取證、資料搜集、待遇認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害承辦實(shí)行年度保費(fèi)總額控制。當(dāng)年保費(fèi)總額以上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療費(fèi)用支出總額的90-95%為基準(zhǔn)，報同級財政審核認(rèn)定。當(dāng)年意外傷害醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出低于當(dāng)年保費(fèi)總額的，按當(dāng)年保費(fèi)總額的5%支付承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)意外傷害承辦費(fèi)用。當(dāng)年意外傷害醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出高于當(dāng)年保費(fèi)總額的，區(qū)分以下兩種情況處理：①屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整或不可抗拒因素等原因造成的，其超出部分從意外傷害承辦費(fèi)中扣減，但扣減總額不超過承辦費(fèi)的20-30%，扣減后仍有余額的由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支付；②屬于管理不善等原因造成的，其超出部分全額由承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。
四、經(jīng)辦管理
1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年意外傷害控制總額指標(biāo)按季度分批次支付給參與經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
2.參保人員因意外傷害在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，診治醫(yī)院醫(yī)保科應(yīng)要求參保人員填報《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，簽具審核意見，并按照意外傷害審批表的內(nèi)容在醫(yī)保系統(tǒng)前臺進(jìn)行登記錄入申報，在24小時內(nèi)通過系統(tǒng)上傳至所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參與經(jīng)辦意外傷害保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
3.參與經(jīng)辦意外傷害保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接到醫(yī)院醫(yī)保科申報后，應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成調(diào)查取證等工作，并出具調(diào)查報告、提出認(rèn)定意見。
4.參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的經(jīng)調(diào)查認(rèn)定屬于意外傷害支付范圍的意外傷害住院費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付結(jié)算，承辦的商業(yè)保險公司按月及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
5.參保人員發(fā)生意外傷害，因情況特殊需到中心后臺報賬的，應(yīng)到所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)立的意外傷害受理窗口填報《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，并提供相關(guān)資料。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在受理申報后，應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成調(diào)查取證等工作，提出認(rèn)定意見，并報送城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，屬于意外傷害支付范圍的，由承辦的商業(yè)保險公司通過銀行轉(zhuǎn)賬直接支付給意外傷害患者。
6.每一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦的商業(yè)保險公司結(jié)算清楚當(dāng)年醫(yī)保基金及承辦費(fèi)用，結(jié)余醫(yī)保基金及時足額劃回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
7.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立意外傷害保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供"一站式"即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，查勘、核實(shí)市外意外傷害發(fā)生情況；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。
五、監(jiān)督實(shí)施
1.加強(qiáng)意外傷害保險運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買意外傷害保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)意外傷害的規(guī)范管理，嚴(yán)厲查處違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)厲打擊騙取、套取醫(yī)保資金的違法行為。
3.接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將合同簽訂以及意外傷害調(diào)查認(rèn)定等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
六、附則
本指導(dǎo)意見自發(fā)文之日起執(zhí)行。具體招標(biāo)細(xì)則由縣區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見的有關(guān)規(guī)定另行制定。城鎮(zhèn)職工意外傷害管理參照執(zhí)行。

永州市人力資源和社會保障局         永州市財政局

           2017年3月31日